医療費が高額になりそうなとき

限度額適用認定証・高額療養費とは

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。高額療養費の算定は（1）各診療月ごと（2）1人ごと（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。ただし、入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

法定給付
高額療養費家族高額療養費	＝	窓口自己負担額（入院時の標準負担額を除く）	－	自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
28万円以上53万円未満	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
28万円未満	57,600円
低所得者※	35,400円

※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳以上になったとき

限度額適用認定証の手続き（マイナ保険証等を利用して医療機関で限度額適用情報を提供した場合は手続き不要）

提出先	エクセディ本社で勤務の方：本社(寝屋川)TS棟１階エクセディ健康保険組合カウンターエクセディ本社以外で勤務の方：勤務先の手続き担当者
提出書類	健康保険限度額適用認定申請書
添付書類など	「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となります。健康保険組合にお問合せください。 ※「住民税非課税世帯」とは被保険者本人が非課税の世帯を指します。
お知らせ	傷病の原因が、交通事故やけんか等、第三者（加害者）の行為によるけがの場合は、記入前に健康保険組合にご連絡ください。
いつまでに	入院前や、通院で医療費が高額になりそうなときに申請してください。

下記①～⑦に該当する場合は、限度額適用認定証をすみやかに返納してください。

①被保険者が資格を喪失したとき
②適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
③認定証の有効期限に達したとき　※引き続き必要な場合は再度申請してください
④適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき
⑤被保険者が加入している保険者に変更があったとき
⑥被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき
⑦適用対象者の７０歳誕生月の翌月に至ったとき

高額療養費の手続き
マイナ保険証等を利用して医療機関で限度額適用情報を提供しなかった場合や限度額適用認定証の提示が間に合わなかった場合に手続きが必要

提出先	エクセディ健康保険組合
提出書類	高額療養費支給申請書
提出書類	負傷原因届：外傷性のけが（骨折・捻挫等）の場合
添付書類など	領収書のコピー
いつまでに	給付を受ける権利は2年間

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	140,100円
53万円以上83万円未満	93,000円
28万円以上53万円未満	44,400円
28万円未満	44,400円
低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(年額前年8月〜7月の1年間)
標準報酬月額	70歳未満の人がいる世帯(＊1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(＊2)	75歳以上の世帯
83万円以上	212万円	67万円	67万円
53万円以上83万円未満	141万円
28万円以上53万円未満	67万円
28万円未満	60万円	56万円	56万円
低所得者Ⅱ（＊3）	34万円	31万円	31万円
低所得者Ⅰ（＊4）	34万円	19万円	19万円

（＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
（＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
（＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等